정재현바른의료연구소 기획조정실장대한병원의사협의회 부회장


[의학신문·일간보사] 건강보험 재정이 적자 전환을 맞이할 것이고, 이러한 추세가 지속되면 건강보험제도는 유지가 불가능하다는 인식이 팽배해지자 정부는 건강보험 재정을 안정화하기 위한 여러 가지 대책들을 발표하고 있다. 그리고 그 중심에는 비급여 진료에 대한 통제가 있다.
정부는 비급여 진료를 마치 부도덕한 진료영역인 것처럼 프레이밍하고, 비급여 진료가 건보재정 악화와 국민 의료비 상승의 주원인인 것처럼 호도하고 있지만, 이는 사실이 아니다. 왜냐하면 비급여 진료는 그 비용을 바다이야기하는법 소비자가 100% 부담하기 때문에 건강보험 재정에는 직접적인 영향을 주지 않기 때문이다. 그리고 실제 의료비 증가 규모를 보았을 때 급여 의료비는 급격하게 상승하고 있으나, 비급여 의료비는 매년 비슷한 규모를 유지하고 있다. 즉, 국민 의료비 상승이나 건보재정 악화의 주원인은 비급여 진료가 아니라는 말이다.
하지만 정부는 급여 진료와 비급 바다이야기 여 진료를 동시에 하는 '혼합진료' 등의 공급 행태를 통해 의료기관들이 환자들을 유인하고, 과잉 진료를 일삼아 건강보험 재정을 악화시키고 국민 의료비 부담을 늘리고 있다고 생각한다.
이에 최근 비급여 의료를 강하게 통제하는 정책인 관리급여 제도를 도입하였고, 혼합진료를 금지시키겠다는 의지를 강하게 드러내고 있다. 하지만 '혼합진료 급여 제 릴게임손오공 한' 같은 강한 규제는 수가·재정 구조 개편과 결합하여 추진하지 않으면 실효성을 거두기 어렵고, 비급여 의료 없이는 유지가 어려운 상당수의 의료기관들이 운영을 포기하게 되면 국민들의 의료 접근성은 크게 낮아질 수밖에 없다.
최근 정부의 비급여 관리 강화 기조를 보며 한 가지 질문을 던진다. "비급여를 통제하면 건강보험이 건강해지는가?" 답 모바일바다이야기하는법 은 간단하지 않다. 비급여는 분명 의료의 과잉 이용과 정보 비대칭의 사각지대가 될 수도 있다. 하지만 동시에, 건강보험이 충분히 담아내지 못한 의료 수요가 밀려 나간 공간이기도 하다. 이 둘을 구분하지 못한 채 '비급여=악'이라는 프레임으로 몰아가면, 문제는 다른 형태로 되돌아온다.
지금도 비급여는 이미 제도권 안으로 들어오고 있다. 의료 릴게임야마토 법은 의료기관장에게 비급여 항목·금액·진료내역 등을 보고하도록 하고, 병원급은 그 결과 공개를 의무화했다. 실제로 2024년 기준 7만3천여 기관이 자료를 제출했고, 제출률은 97%를 넘는다. 정부는 여기서 더 나아가, '과잉 우려 비급여'를 건강보험 틀로 편입해 가격과 기준을 설정하는 '관리급여'를 본격 시행했다. 본인부담률 95%를 전제로, 이용량을 관리하겠다는 것이다.
문제는 그 다음 단계다. 정책 논의에는 급여항목에 비급여를 끼워 넣는 혼합진료를 제한해 과잉을 막겠다는 구상이 반복적으로 등장한다. 하지만 혼합진료 규제는 '의사가 못하게 한다'가 아니라, 대개 '급여를 끊는 방식'으로 구현된다. 같은 진료 에피소드에서 비급여가 함께 제공되면, 그와 병행된 급여까지 보험 적용을 제한하는 방식이다. 결과적으로 환자는 비급여 의료비용은 부담하고, 병행되어 제공되던 급여 진료는 동시에 받지 못해 추가로 의료기관을 방문해야 하는 불편함과 비용 부담을 떠 앉게 된다. 결국 정부는 의료비 절감을 내세우지만, 실제로는 환자 부담만 더 늘어나는 구조가 되는 것이다.
더 큰 우려는 공급 측 파장이다. 2023년 건강보험 진료비(비급여 제외)만 110조원을 넘고, 보험자 부담이 75%를 차지한다. 즉, 의료기관의 기본 수익 기반은 급여에 있다.
그런데 병원 경영지표를 보면 2023년 전국 병원의 의료이익률이 -3.10%로 적자 폭이 확대되었다. 이런 환경에서 비급여·관리급여·혼합진료 규제가 '건보 재정 개편' 없이 강화되면, 의료기관은 비용을 줄이기 위해 인력·서비스를 축소하거나, 급여영역을 떠나 비급여 진료만 하는 영역으로 이동하려는 유인을 받는다. 지역필수의료가 먼저 흔들릴 수 있다는 의미다.
해외 사례는 이 점을 더 선명히 보여준다. 일본은 공적보험 내·외를 동시에 청구하는 혼합진료를 원칙적으로 제한하면서도, '평가요양' 같은 예외 틀을 제도화해 신기술을 평가·등재하는 경로를 마련했다. 캐나다는 Canada Health Act로 extra-billing과 user charges를 금지하고 있지만, 금지의 비용을 공적 재원이 흡수하는 구조가 있기 때문에 금지가 버틴다. 영국도 '완전 금지'가 아니라 NHS 치료와 사적 치료를 분리 제공하되, 환자가 추가 비용을 냈다는 이유로 NHS 자격을 잃지 않도록 '분리 원칙'을 명확히 했다.
반면 한국은 건강보험이나 국가가 부담하는 비용인 의무적 사전재원 비중이 낮고 국민들의 본인부담이 높다(의무적 사전재원 62%, 본인부담 29%). 이런 상황에서 '혼합진료 급여 제한'을 넓게 적용하면, 금지의 비용은 공적 재원이 아니라 환자와 의료기관이 떠안는다. 결국 비급여 통제와 혼합진료 금지 정책은 건보 재정 절감이라는 목표를 달성하게 되는 것이 아니라 국민 의료비 부담을 크게 늘리고, 의료기관들의 의료 공급 재편을 이끌어내 의료 접근성을 크게 떨어뜨리는 결과를 만들어낸다.
그래서 해법은 '비급여 통제'가 아니라 '질서 있는 재설계'다. 단기적으로는 비급여 보고·공개를 데이터 품질 중심으로 정비하고, 실손과 연동된 일부 과잉 우려 항목은 의료계 자체적인 자정 노력을 요구해야 한다. 중기적으로는 관리급여를 확대하기 전에, 급여의 보상체계가 원가에도 못 미치는 현상황을 근본적으로 개선하겠다는 의지를 표명하고, 단계적으로 수가를 정상화해야 한다. 장기적으로는 건강보험이 책임질 급여 의료의 범위를 사회적으로 합의하고, 그 재정 책임(보험료·국고)을 분명히 하며, 신기술·선택 서비스는 평가·등재 경로를 제도화해 혼합진료 논쟁을 흡수해야 한다.
국민이 이용하는 의료 영역이라는 점에서 국가가 비급여 영역을 적절히 관리하려는 노력은 어느 정도 필요하다. 다만 그것이 효과를 내려면, 통제의 칼날이 아니라 재정·계약·수가 구조를 바로 세우는 설계가 동반되어야 한다. 건보 재정의 지속가능성과 국민의 의료 접근성을 함께 지키는 길은, 비급여 통제와 같은 강압적인 방식이 아니라 근본적인 건강보험 제도의 문제점을 개선하려는 노력과 함께 의료공급자인 의료계와 머리를 맞대는 일부터 시작되어야 한다.